Fachinformationen - Gerinnung

 

L A B O R I N F O R M A T I O N

 

Einfluss neuer direkter oraler Antikoagulanzien (DOAC) auf Gerinnungsanalysen


Klipphausen, März 2013


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Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,


seit 2008 stehen Dabigatran (Pradaxa) und Rivaroxaban (Xarelto) als oral zu verabreichende Gerinnungsinhibitoren zur Thrombose-Prophylaxe bei Hüft- und Kniegelenksoperationen zur Verfügung. Dabigatran ist seit September 2011 und Rivaroxaban seit Dezember 2011 auch zur Prävention von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern mit mindestens einem Risikofaktor zugelassen. Rivaroxaban ist darüber hinaus zur Therapie der tiefen Beinvenenthrombose und Prophylaxe bei rezidivierender Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie zugelassen.

Da es für diese Substanzen (noch) kein Antidot gibt, ergeben sich dringende Fragen zum Verfahren in Notfallsituationen und nach dem Stellenwert der in der Routine und Notfallsituation verfügbaren Gerinnungstests (1).

Dabigatran hemmt direkt Thrombin (Faktor IIa) und beeinflusst deshalb viele Thrombin-basierte funktionelle Gerinnungsanalysen („Clotting-Teste“). Es führt z. B. zu einer erheblichen Verlängerung der aPTT und der Thrombinzeit. Aber auch der „Quick-Wert“ kann in geringerem Maße zu niedrig, der INR zu hoch gemessen werden. Bei thrombinunabhängigen Methoden bleiben die Antithrombin-Ergebnisse valide.

Rivaroxaban ist ein direkter Faktor Xa-Inhibitor und führt zu falsch erniedrigten Quick- und erhöhten INR-Ergebnissen. In geringerem Ausmaß kann aber auch die aPTT verlängert werden. Antithrombin-Ergebnisse werden bei Verwendung von Faktor Xa-basierten Testen falsch zu hoch ermittelt.

Je nach Messprinzip werden von beiden Medikamenten auch viele andere Gerinnungsanalysen gestört, insbesondere bei therapeutischer aber auch bei prophylaktischer Dosis (3).
Die gängigen Gerinnungsteste sind aber n i c h t ausreichend für ein Therapiemonitoring geeignet.
Eine Übersicht über die zu erwartenden Effekte ist auf Seite 2 tabellarisch zusammengefasst.

Folgende allgemeine Vorgehensweisen (2) sollten bei Blutungskomplikationen beachtet werden: Feststellen von Ausmaß und Lokalisation der Blutung, Absetzen des Medikaments, mechanische oder chirurgische Blutstillung, Blut- und Flüssigkeitsersatz, Gabe von Frischplasma, Gerinnungsfaktoren, Prothrombinkomplex-Konzentrat oder aktiviertem Faktor VIIa, in Abhängigkeit von den pharmakokinetischen Eigenschaften ggf. zusätzlich Diurese, Dialyse oder Plasmapherese.

Spezielle Vorgehensweisen bei akutem Schlaganfall, bei intrakraniellen und gastrointestinalen Blutungen sind im Deutschen Ärzteblatt 2012; 109 (39): A-1928 / B-1570 / C-1542 beschrieben.

Fazit:
Viele Analysenergebnisse werden in Abhängigkeit von Untersuchungsmethode und Testreagenz in unterschiedlichem Ausmaß verfälscht. Die auftretenden Störeffekte sind daher nicht generell von Labor zu Labor vergleichbar! Abschließende Studienergebnisse stehen noch aus. Grundsätzlich unbeeinflusst bleiben Analysenergebnisse, die mittels Immunoassays ermittelt werden: dies betrifft die D-Dimere und das von-Willebrand-Faktor-Antigen.

Monitoring:
Für beide Medikamente gibt es spezielle für das Monitoring geeignete Untersuchungen.
Für Dabigatran steht eine modifizierte Thrombinzeit zur Verfügung.
Das Monitoring für Rivaroxaban basiert auf einer für das Medikament kalibrierten Anti-Xa-Messung.
Je nach Fragestellung sollte die Blutentnahme vor Einnahme des Medikaments (Talspiegel zum Ausschluss einer Kumulation/Überdosierung) oder 2-4 Stunden nach Einnahme (Peakspiegel zum Wirksamkeitsnachweis) erfolgen.
Für beide Untersuchungen benötigen wir Citrat-Blut, bitte notieren Sie auf dem Überweisungsschein: Dabigatran- bzw. Rivaroxaban-Monitoring.

 

Möglicher Einfluss von direkten oralen Antikoagulanzien (Prophylaxe) auf gängige Gerinnungs-
analysen (3):

 

Gerinnungstest

Dabigatran

Rivaroxaban

Einheit

aPTT

↑/↑↑

↔/↑

sec

Quick

%

INR

Ratio

Thrombinzeit

↑↑↑

sec

ECT (Ecarin-Clotting-Zeit)

↑↑↑↑

µg/ml

Fibrinogen nach Clauss

mg/dl

Faktor VIII Clotting Test

↓↓

%

Faktoren IX, XI, XII

↓↓

↓/↓↓

%

Faktoren II, V, VII, X

↔/↓

↔/↓

%

Faktor XIII (chromogen)

%

Antithrombin (chromogen über Xa)

↔/↑

%

D-Dimer

µg/ml

von-Willebrand-Faktor-Antigen

%

Ristocetin-Co-Faktor

%

Protein C (chromogen)

%

Protein S(Clotting-Test)

↑↑/↑↑↑

%

Lupus-Antikoagulans

Ratio

 

Literatur:
1. Neue direkte Orale Antikoagulanzien: Was im Notfall zu beachten ist; Steiner, Thorsten, Dtsch Ärztebl 2012; 109 (39): A-1928 / B-1570 / C-1542
2. Der Gerinnungsimpuls. Der aktuelle Ratschlag zur Gerinnungsdiagnostik; Prof. Dr. med. E. Lindhoff-Last , Editorial, 2012 Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Ausgabe 1/2012
3. Die Einflüsse von Antikoagulanzien auf Routine- und Spezialdiagnostik im Gerinnungslabor; Fr. Prof. Dr. E. Lindhoff-Last und Herrn PD Dr. D. Peetz. 2010 Roche Diagnostics

 


 

 

 

 


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